TRAITEMENTS ARTICULAIRES

Une fois le diagnostic de l'état de l'articulation malade clairement posé, nous pouvons entreprendre une thérapie. Il est illusoire d'entreprendre un traitement sans diagnostic précis. L'utilisation d'antalgiques et/ou d'antiinflammatoires permettra au patient d'attendre. Eventuellement, on pourra aussi réaliser une calle de décompression, amovible ou collée en situation d'urgence.

TRAITEMENT DE LA LUXATION CONDYLIENNE: La luxation condylienne ou luxation temporo-mandibulaire est une altération des rapports entre l’éminence temporale et le condyle mandibulaire.

Le condyle passe en avant de la cavité glénoïde de l'os temporal, le disque articulaire se retrouve soit à l'avant, soit à l'arrière du condyle. Le patient reste bloqué en ouverture, souvent d'un seul côté, avec une latérodéviation spectaculaire de la mandibule vers le côté "sain", contrairement à la luxation méniscale !



La réduction se fait grâce à la manœuvre de Nelaton: une pression sur la mandibule vers le bas, suivie d'une poussée vers l'arrière...

La luxation condylienne est beaucoup plus rare que la luxation méniscale, elle se traite par autocontrôle (ne pas ouvrir trop grand), par certains dispositifs permettant de limiter mécaniquement l'ouverture buccale, par chirurgie, de façon à construire une butée osseuse qui empêchera le condyle de passer trop en avant !

LA LUXATION CONDYLIENNE N'EST PAS A CONFONDRE AVEC LA LUXATION DISCALE OU MENISCALE. Heureusement, il est facile de la diagnostiquer. Mais ce type de luxation peut s'accompagner de lésions méniscales même après un seul épisode...

TRAITEMENT DES LUXATIONS MENISCALES

LA LUXATION MENISCALE REDUCTIBLE:

NORMAL	REDUCTIBLE

Le but est de recapturer le ménisque qui est chassé vers l'avant à cause de la distension des ligaments postérieurs, suite à un traumatisme ou à une traction excessive (contracture) du chef supérieur du muscle ptérygoïdien externe, ou encore suite à une position trop en arrière du condyle, chassé vers l'arrière par les dents à cause de perte de DVO (Dimension Verticale d'Occlusion) par bruxisme ou prothèse iatrogène, ou par malposition orthopédique de la mâchoire (Classe II).

La recapture peut se faire à l'aide d'une gouttière qui place la mandibule en propulsion et/ou en décompression. Il faudra, une fois le claquement supprimé, envisager la thérapie permettant de supprimer l'usage de la gouttière sans faire réapparaître le claquement articulaire.

Quoi que difficile à traiter, la luxation méniscale réductible nous permet d'intervenir avant que des dégâts irréversibles ne soient présents au sein de l'articulation de la mâchoire.

LA LUXATION MENISCALE NON REDUCTIBLE

NORMAL	NON REDUCTIBLE

La luxation méniscale non réductible se caractérise par l'absence de claquement articulaire. Toutefois, soit l'articulation reste silencieuse, soit elle fait un bruit différent (on perçoit plutôt un craquement) dû au collage du ménisque en avant du condyle. Le collage n'est pas documenté sur les images animées. Quant au ligament postérieur, il peut être soit complètement distendu et ne rappelle plus le disque à la fermeture, soit déchiré !

Toute gouttière pour recapturer le ménisque est forcément inefficace. L'ouverture de la mâchoire est limitée du côté luxé. Il n'y a plus assez de "rappel" ligamentaire. Seule la chirurgie de l'atm peut rattacher les ligaments ou les retendre. C'est l'éternelle querelle entre les pro et les anti chirurgie de l'atm. Les pro chirurgie affirmant qu'il n'y a pas d'autre moyen de restitution quasi ad intégrum de l'articulation, à condition que la lésion soit récente, les anti chirurgie affirmant qu'un "nouveau" pseudo disque va se former à partir des ligaments distendus. Evidemment, si les ligaments sont rompus, cette théorie du néo-disque a du plomb dans l'aile et l'on va forcément se retrouver avec un frottement os contre os, source d'arthrose dans le futur...

Le problème ne serait pas si complexe si la chirurgie de l'articulation ne comptait pas autant d'échecs dû au fait qu'il s'agit d'une articulation hyper-complexe, très petite, que très peu de chirurgiens réussissent à opérer parfaitement. Personnellement, je n'en connais qu'un seul, qui s'est formé spécifiquement aux Etats-Unis et qui utilise l'arthroscopie pour être le moins invasif possible. et ce dernier doit hélas, aussi compter des échecs... Mais à mon sens, l'opération de l'atm ne doit pas être systématiquement écartée de l'arsenal thérapeutique.


LES ALTERATIONS MENISCALES
Les ménisques peuvent également s'altérer dans leur structure même suite aux dysfonctionnements de l'articulation en mouvement, ou suite à des traumatismes divers, ou suite à des édentations unilatérales, à des mastications unilatérales, au bruxisme, etc. Il s'agit d'altération de la surface plus ou moins grave pouvant aller jusque la perforation. Il n'y a pas, à ma connaissance de traitement particulier de ces lésions, sauf la mise au repos au maximum de la mâchoire, et l'utilisation d'anti-inflammatoires en phase de douleurs aigues. Certains bruits de frottements apparaissent en plus d'éventuels claquements articulaires.

PERFORATION

On a également observé des cas ou le ménisque est coupé en deux. Et, chaque partie, en se logeant tantôt ici, tantôt là lors des mouvements de la mâchoire, en se coinçant, génère des bruits, des craquements aléatoires qui surprennent souvent les praticiens qui ne sont pas des spécialistes de cette pathologie articulaire. Parfois, la partie postérieure déchirée empêche le condyle de reprendre sa position en arrière.

DECHIRURE MENISCALE

Après le diagnostic de ces lésions, la seule conduite sera encore soit l'abstinence, soit la chirurgie. En cas de chirurgie, le praticien va procéder à l'ablation du ménisque irrécupérable ou à une tentative de réparation par suture ou par interposition d'un morceau de muscle pour tenter de palier la perte du ménisque.

CONCLUSION DES TRAITEMENTS DES DYSFONCTIONNEMENTS
ET AUTRES PATHOLOGIES DES ATMS

La pathologie articulaire pure peut à elle seule, engendrer des problèmes douloureux que le patient a du mal à localiser et qu'il localise souvent dans l'oreille. Les altérations de l'articulation modifient également la dynamique et la statique mandibulaire, au repos et en occlusion. Par des arcs réflexes provoqués par la douleur, les muscles peuvent se contracter et les contractures musculaires de proche en proche provoquent également des douleurs et des troubles à distance: auditifs, occulaires, posturaux. Il résulte de tout ceci que les lésions articulaires se compliquent souvent de douleurs musculaires qui rendent le tableau clinique particulièrement difficile à évaluer. Rééquilibrer les seuls muscles en occultant complètement la pathologie intrinsèque de l'atm ne saurait conduire vers la guérison totale. Toutefois, puisque nous sommes relativement démunis face aux dégâts irréversibles des atms, la plupart des thérapies du SADAM débuteront, au risque de se tromper de cible, par une thérapie qui s'adressera plutôt aux muscles qu'aux articulations. Il faut espérer que de nouvelles techniques verront le jour qui permettront de pratiquer plus sereinement une chirurgie réparatrice des atms. Personnellement, je suis d'avis que lorsque les thérapies de repositionnement mandibulaires ne donnent plus ou pas d'amélioration, il ne reste plus que l'espoir que la chirurgie va pouvoir améliorer l'état des patients qui souffrent de SADAM.

Ces pathologies des ATMs, avec celles des malocclusions dentaires, pouvant provoquer des douleurs et des contractures musculaires pouvant apparaître dans des parties basses du corps de nos patients: cou, nuque, dos, jambes... font partie de ce que d'aucuns qualifient de VOIE DESCENDANTE, par opposition aux troubles des ATMs qui trouvent leur origine dans un déséquilibre issu d'une jambe plus courte que l'autre, ou dans d'autres pathologies musculaires basses, les mêmes parlant alors de VOIE ASCENDANTE.