LE TRAITEMENT DES PATHOLOGIES MUSCULAIRES

PREAMBULE

Il existe presque autant de façon de traiter un SADAM qu'il existe de praticiens…

Toutefois, la plupart des méthodes sont soit basées sur du "feeling" ou du sens clinique, soit basées sur quelques vagues principes qui reposent sur du vent, soit encore basées sur l'utilisation de la gnathologie traditionnelle, une école qui a oublié qu'il est impossible de reproduire exactement les mouvements de la mâchoire à l'aide des appareils nommés "articulateurs"… et qui pourtant est la seule enseignée dans la plupart des facultés d'odontologie.

Très souvent, les praticiens de l'art dentaire mal formés eux-mêmes ne savent pas où il vont avec leurs patients. De plus, toute une catégorie de professionnels de la santé, non dentistes, se sont emparés des traitements, ont échafaudé des théories bien que n'ayant ni les connaissances, ni les capacités légales pour travailler sur les dents des patients. S'il s'avère primordial de corriger la posture, cela ne saurait constituer la finalité du traitement en soi, dans la mesure ou toute modification de la posture va entraîner une modification de la position de la mandibule au repos, une modification du trajet d'ouverture-fermeture, et des contacts dento-dentaires à l'occlusion mais que cette façon de procéder ne se préoccupe pas des dents, dont la malposition est source de bien des maux…

La manière dont les dents s'engrènent à la fermeture, c'est à dire l'occlusion, est le dictateur de la position mandibulaire et est responsable des troubles articulaires et musculaires qui peuvent en découler.

Aucun autre praticien que celui qui est habilité à traiter les organes dentaires, ne saura modifier de façon permanente l'occlusion, la valeur de la DVO ou dimension verticale d'occlusion, ni la position de la mâchoire lors de la déglutition. Ceci explique aussi pourquoi d'aucuns échouent dans leurs traitements, même si parfois ils arrivent à de bons résultats.



Dès lors, je considère que le maître d'œuvre dans les pathologies de l'occlusion reste le dentiste spécialisé en occlusodontie, que c'est à lui de coordonner les différents intervenants et de s'entourer de professionnels compétents pour arriver à un seul but: soulager le patient. Je dis bien soulager et non guérir car il y a des maladies dont on ne guérit pas. Pensez à l'arthrose, au diabète. Il est maintenant acquis que certaines lésions de l'articulation de la mâchoire sont telles, qu'une restitution ad integrum n'est pas envisageable avec les connaissances actuelles de la science. Toutefois, la thérapie musculo-articulaire offre une rémission souvent acceptable des troubles et parfois, une guérison !

La thérapie de l'occlusion souffre également d'un autre mal jusqu'à présent incurable: la non prise en charge des traitements par la sécurité sociale.

Le but de ce site n'est pas de faire un panorama exhaustif de tout ce qui existe mais bien d'informer les patients sur une approche peu connue en Europe mais largement utilisée aux Etats-Unis: L'occlusion neuromusculaire, basée sur les travaux de Bernard Jankelson (1970). Comme toute méthode, celle-ci à ses farouches partisans et ses farouches détracteurs. C'est pourtant la seule que je connaisse qui se base sur des faits (expérimentation) et non sur des opinions (feeling)…

L'OCCLUSION NEUROMUSCULAIRE

DEFINITION: L'occlusion neuromusculaire est la position à laquelle les muscles de la mâchoire décontractés amèneraient la mandibule en l'absence de toute interférence dentaire, prothétique, articulaire ou linguale.



Ce qui importe est la position de la mandibule par rapport au maxillaire. Il s'agit d'une relation orthopédique. Les dents maintiennent cette relation dans les trois plans de l'espace lors de l'occlusion.

Pourquoi les muscles d'un patient ne sont-ils pas décontractés ?

A. A cause d'une malocclusion dentaire due à certains soins qui ont modifié l'occlusion naturelle antérieure, due à des malpositions dentaires naturelles ou apparues suite à des extractions ou des traitements orthodontiques à visée uniquement esthétique et qui ont altéré la fonction.

B. A cause d'une prothèse fixe ou amovible qui empêche la mâchoire de suivre une trajectoire physiologique, qui ne repecte pas la DVO (Dimension Verticale d'Occlusion) et/ou le centrage osseux mandibulaire. Centrage osseux et non dentaire. La relation étant orthopédique et non dentaire.

C. A cause d'une pathologie articulaire qui fait entrer le système masticateur dans un cercle vicieux de contracture musculaire à cause de la douleur ou d'un dysfonctionnement. (Voir les pages consacrées à l'articulation de la mâchoire).

D. A cause de la présence d'une déglutition atypique, avec interposition linguale partielle (type II) ou totale (type III). L'instabilité de la fixation mandibulaire sollicitant alors plus que normalement tous les muscles de l'appareil masticateur. On rencontre une déglutition atypique chez 75 % des adultes. Heureusement que cela ne déclanche pas un SADAM chez tous ces patients là !

E. A cause d'une maladie musculaire intrinsèque comme une myalgie, par exemple.

F. A cause d'un état de stress permanent qui peut très bien avoir engendré du bruxisme (grincer des dents) ou de la bricomanie (serrer les dents sans grincer), avec perte de DVO ou non, avec dégats articulaires ou non.

La contraction musculaire, tolérée par certains, devient contracture très douloureuse chez d'autres et le SADAM apparaît, par contractions et contractures de proche en proche. Les premiers muscles à décompenser seront les plus douloureux.

LA DEGLUTITION EST LA CLE DE VOUTE DE L'OCCLUSION

Certaines personnes développent un SADAM uniquement à cause d'une mauvaise occlusion. L'occlusion, c'est quand les dents du haut entrent en contact avec celles du bas. Le réflexe est de penser à la mastication et pourtant... Jankelson et d'autres ont démontré que les dents ne se touchent pas lors de la mastication ou que les contacts dentaires sont fortuits, irréguliers et de faible intensité. Les forces s'exercent sur la nourriture interposée ente les dents...

La mastication et la déglutition se lisent
sur la ligne n° 1. La ligne représente
l'occlusion. Les cycles masticatoires
n'atteignent l'occlusion qu'à la déglutition !


Nous déglutissons, toutes les minutes environ, soit 2 400 fois par jour. C'est le seul moment où il y a un contact dentaire puissant, prolongé (0,5 sec) et répété. Sauf en ce qui concerne les travailleurs de force qui doivent serrer les dents à chaque fois qu'ils soulèvent un objet lourd afin de bloquer leur chaine musculaire ventrale.

Si la déglutition s'effectue chez un patient avec une malocclusion, les muscles et parfois l'articulation vont en payer le prix. Si la déglutition se fait sans contacts dentaire à cause d'une interposition linguale, les muscles vont également en payer le prix.

C'est pourquoi, il faut non seulement rééquilibrer la posture avant ou en même temps que l'occlusion mais aussi corriger les mauvaises habitudes de déglutition par des exercices appropriés qui se feront parfois chez l'orthophoniste et/ou par l'utilisation de dispositifs intrabuccaux spécifiques, cales ou autres, empêchant la langue de s'étaler sur les dents.


REEQUILIBRATION DE L'APPAREIL MASTICATEUR

Afin de facilité la compréhension, nous allons partir du postulat que les articulations sont saines. C'est à dire qu'elles ont résisté à la mauvaise position de la mâchoire... et que ce n'est que cette seule malposition qui entraine des contractures musculaires. C'est hélas rarement le cas puisque un des premiers muscles à se contracturer sera le ptérygoïdien externe, le muscle qui tire le ménisque ou disque articulaire vers l'avant à l'ouverture buccale. Muscle responsable s'il en est de la luxation méniscale.

EXEMPLE DE MALOCCLUSION

Certaines sautent aux yeux mais elles ne sont pas toutes aussi évidentes et le fait d'avoir des dents biens alignées ne signifie rien d'un point de vue orthopédique !

LE TENS et L'ELECTROMYOGRAPHE

Le trajet et la position finale d'occlusion obtenue quand nous serrons les dents sont programmés dans notre système neuro-musculaire. Si nos muscles sont contracturés, la position enregistrée est fausse. Elle est nocive mais nos muscles ne connaissent que celle-là, puisque les dents les obligent à aller fermer dans cette position. Si nous isolons nos dents avec de la cire, les muscles vont continuer à aller fermer là où notre système neuro-musculaire nous guide. Pour trouver la bonne position, il faudrait déprogrammer le système neuro-musculaire et en plus décontracter nos muscles pour qu'un groupe de nos muscles masticateurs contracturés ne nous fournisse pas une mauvaise information.

Le T.E.N.S., Transcutaneous Electrical Nerve Stimulator, en français, stimulateur électrique transcutané des nerfs, est un appareil d'électro-thérapie mis au point par Jankelson qui possède les capacités de relaxer les muscles et de déprogrammer notre système neuro-musculaire pour laisser nos muscles décontractés nous indiquer là où ils aimeraient aller! Nous retrouvons notre définition de l'occlusion neuromusculaire... Les effets du TENS mesurés par électromyographie (mesure de l'activité électrique du muscle) sont indéniables. Il suffit de 45 minutes d'application pour obtenir une relaxation des muscles. Il s'agit d'une brève impulsion électrique toutes les 1,5 secondes. Ce n'est absolument pas douloureux.



Par contre, l'effet sur le tonus musculaire, mesuré par électromyographie, est spectaculaire. Le résultat est-il aussi spectaculaire à chaque fois ? La réponse est non ! Parfois la décontraction est impossible car il existe une épine irritative qui empêche la décontraction : dent(s) en malposition exigeant un meulage ou un déplacement orthodontique préalable, atteinte articulaire, atteinte musculaire...



Nous avons donc un moyen pour relaxer la musculature: le TENS. Un moyen pour enregistrer l'activité musculaire: l'électromyographe...

A chaque impulsion électrique délivrée par le TENS, nous observons une petite élévation de la mandibule à cause des contractions musculaires induites par le courant. Après 45 minutes, chez un patient décontracté, cette élévation représente en fait sa trajectoire physiologique de fermeture. Trajectoire qui démarre à la position de repos physiologique et qui remonte dans trois plans de l'espace vers le point d'occlusion idéal, situé entre 1,5 et 2,5 milimètres plus haut que la position de repos. Cet espace de 1,5 à 2,5 mm, s'appelle Espace Libre ou Espace Libre d'Inocclusion (ELI), il est indispensable pour vivre une vie normale car il faut savoir qu'au repos, les dents ne doivent jamais se toucher !


ESPACE LIBRE D'INOCCLUSION (ELI)


Il faut aussi savoir que si cet espace libre, appelé freeway space par les anglophones, a été augmenté par meulages intempestifs, par effet du bruxisme, par interposition linguale à la déglutition, on observera souvent quand même cliniquement les 1,5 mm à 2,5 mm d'espace libre car les muscles vont se contracter pour rester à proximité de l'occlusion. Il s'agit d'une position de repos adaptée qui fatigue les muscles et que nous pouvons démasquer avec le TENS.

LE KINESIOGRAPHE

Afin de mesurer les déplacements de la machoire de façon précise dans les trois plan de l'espace pour mesurer l'espace libre avant et après tens, étudier ce qu'il se passe à la déglution, à l'ouverture et à la fermeture des mâchoires, Jankelson à développé un appareil, le kinésiographe. Cet appareil a bien sûr été amélioré avec les technologies actuelles... Cet appareil mesure les déplacement d'un petit aimant collé de façon provisoire sur les incisives inférieures.



Grâce au kinésiographe, nous pouvons en plus étudier la vitesse d'ouverture et de fermeture. Une vitesse élevée est le témoin d'un bon fonctionnement du système masticateur.

Mais surtout, grâce à l'utilisation combinée du TENS, de l'Electromyographe et du Kinésiographe, nous allons pouvoir mesurer la position optimale d'occlusion neuromusculaire, sur la trajectoire donnée par le TENS.



Nous pouvons rencontrer trois cas de figure.

Soit, nous avons constaté une perte de dimension verticale et une nécessité de déplacer la mandibule vers l'avant ou parfois vers l'arrière, parfois à gauche, parfois à droite de X millimètres... Le traitement sera la pose d'une gouttière cuspidée réalisée pour amener la mandibule en bonne position. Cette gouttière neuromusculaire s'appelle un orthotique. Elle n'a rien de commun avec une gouttière de déspasmation, une gouttière de recaptation méniscale ou autre... si ce n'est qu'elle est en résine transparente et se pose sur la mandibule.



Soit nous avons constaté qu'il est impossible d'atteindre la position idéale d'occlusion calculée à cause de la position de certaines dents et il faudra d'abord pratiquer un déplacement orthodontique de ces dents.

Soit, la position est presque correcte et il suffira d'un meulage de l'occlusion que nous appelons coronoplastie pour permettre au patient d'atteindre son occlusion neuromusculaire optimale.

Tout cela serait trop simple s'il n'était pas parfois indispensable de combiner les trois actions : coronoplasties, orthodontie et pose d'un orthotique.

Pour terminer le traitement, après disparition de toutes les douleurs, il faudra opter soit pour de la prothèse fixe, pour de l'orthodontie ou encore pour une combinaison des deux. Un orthotique ne constitue pas un traitement définitif car la résine s'use trop rapidement donc, perte de l'occlusion obtenue et retour à la case départ !

Après la rééquilibration musculaire, il restera une grande inconnue: comment va réagir une articulation de la mâchoire lésée ? Va-t-on aller vers une diminution des douleurs articulaires pures ? Une stabilisation de ces douleurs ? Faudra-t-il opérer l'articulation malade ?

La réhabilitation neuro-musculaire dans ce cas ne représentera hélas qu'une partie du traitement...

CONCLUSION

Le meilleur moyen de se faire des ennemis est de parler de politique ou d'occlusion... C'est pourquoi il me semble utile de démonter quelques arguments d'un autre courant de pensée dont l'occlusion neuromusculaire est pourtant très proche... dans une foire aux question: F.A.Q.